[별지 제5호서식]

삼척사랑상품권 개별가맹점(신규․변경) 신청서

신청인	상 호 (법인명)			업 종	업태: 종목:
	사 업 자 등록번호			전화번호 (휴대폰)	☎ : ( )
	대 표 자			생년월일
	사 업 장 소 재 지
	주 소
	혜택사항
「삼척시 삼척사랑품권 발행 및 운용 조례 시행규칙」제3조제1항에 따라 삼척시에서 발행하는 삼척사랑상품권 개별가맹점 등록을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 날인) 삼척시장 귀하
구비서류		1. 사업자등록증 사본 1부. 2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부.

【개인정보 수집∙이용 및 제3자 제공 동의서】

■ 본 동의서의 개인정보 수집∙이용 및 제3자 제공에 동의하셔야만 상품권 가맹점으로 등록이 가능합니다.

■ 개인정보 수집∙이용 목적 및 내용

수집 및 이용목적	∙ 삼척사랑상품권 가맹점 등록 ∙ 삼척사랑상품권 취급 및 환전
보유 및 이용기간	사용기간 종료 후 최장 5년
수집하는 기본 개인정보 항목	개인 식별정보(신청자 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소) 은행 계좌정보(은행명, 계좌번호)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	위 개인정보의 수집∙이용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 때에는 삼척사랑상품권 취급과 환전이 제한될 수 있음.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ / 미동의 □

■ 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	관내 금융기관(농협은행, 농․축협, 새마을금고) 및 코나아이 주식회사
제공 목적	∙ 삼척사랑상품권 가맹점 등록 ∙ 삼척사랑상품권 취급 및 환전
보유 및 이용기간	사용기간 종료 후 최장 5년
제공 대상 항목	개인 식별정보(신청자 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소) 은행 계좌정보(은행명, 계좌번호)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	위 개인정보의 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 때에는 삼척사랑상품권 취급과 환전이 제한될 수 있음.

개인정보 제3자 제공에  동의함 □ /  미동의 □

상기 본인은 삼척사랑상품권을 취급함에 있어 필요한 개인 (신용)정보를 「개인정보보호법」 제15조 제1항 법규에 따라 위와 같이 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의함.

년      월      일

성  명:             (서명 또는 날인)

삼척시장 귀하