■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]
암환자 의료비 등록 신청서
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신청구분	[ ] 건강보험가입자[소아] [ ] 의료급여수급자[소아] [ ] 건강보험가입자[성인] [ ] 의료급여수급자[성인]
등록 대상자 (환자)	성명		주민등록번호
	주소
	전화번호		휴대폰번호
	지급계좌	압류방지 전용통장(행복지킴이통장) 여부 ※압류방지통장으로 지원금 지급 불가	[ ] 예 [ ] 아니오
		금융기관: 예금주: 계좌번호:
	이메일주소
	가구원 수 (환자 포함)	명	만족도 조사 참여 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
신청인 (대리신청인)	성명		주민등록번호
	구분	[ ] 본인 [ ] 가족 및 친족 [ ] 보건소 공무원 [ ] 기타 (환자와의 관계: ) ※ 기타 : 가족, 친족을 제외한 그 밖의 사람	전화번호
진단정보	상병명		상병코드
	진단기관		최초진단일
	전화번호		소재지
의료보장	[ ] 건강보험가입자 [ ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자 [ ] 의료급여수급자 ([ ]1종/ [ ]2종)
후원여부	국가지원금	[ ] 없음 [ ] 있음 (기관: , 금액: )
	[ ] 재난적의료비지원사업 [ ] 긴급지원사업 [ ] 장애인복지지원사업 [ ] 보훈지원 [ ] 희귀질환자의료비지원사업 [ ] 석면피해구제급여 [ ] 산재보상서비스 [ ] 기타
	개인‧단체 후원	[ ] 없음 [ ] 있음 (내용: , 금액: )
	공단 환급금	[ ] 없음 [ ] 있음 (진료기간: , 금액: )
대상자 적합 여부 통보방법		[ ] 전화 [ ] 문자메시지(SMS) [ ] 이메일(e-mail) [ ] 서면

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환수조치 시 안내
타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)
향후 보건소장 등록신청 동의 안내
동의 시 향후 지원가능기간 동안 본인 혹은 보호자가 아닌 관할 보건소장이 암환자의료비지원사업의 등록신청을 합니다. 단, 대상자의 정보가 변경되는 경우 본인 혹은 보호자가 직접 등록신청을 해야합니다. 보건소장 등록신청 동의 여부 [ ] 예 [ ] 아니오
위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 보건소장 귀하
신청자 제출 서류	1. 등록신청서 2. 진단서 (진단일자, 진단명 명시) 3. 개인정보 이용제공동의서 (환자용 1부, 보호자/가구원용 1부) 4. 금융정보 등 제공 동의서 5. 소득재산조사 관련 서류 (건강보험가입자[소아]에 해당) - 소득재산 정보제공 동의서 - 소득재산부채 관련 서류 6. 위임장 (위임하는 경우)
해당자 제출	1. 전문의 소견서 2. 암 검진 결과 통보서 (건강보험가입자[성인]) 3. 외국인 등록사실증명서 4. 가족관계등록부 증명서
보건소 담당자 확인 사항	1. 건강보험증 또는 의료급여사본 2. 건강보험료 납부확인서 (건강보험가입자[성인]) 3. 주민등록등(초)본
행정정보 공동이용 사전 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 민원인 (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]